Solicitud de presupuesto

Datos del Tomador
Persona Física Persona Jurídica
Nombre / Razón Social
C.I.F.:
Domicilio:
Nº:
Población:
Provincia:
C.P.:
Tfno. Fijo:
Tfno. Móvil:
FAX:
E-mail:
Web:
Actividad de la empresa:
Volumen Facturación en Administración Concursal:*Escriba los decimales con un punto y no indique separación de miles.
¿Posee actualmente Seguro de Responsabilidad Civil?: SI NO
La intervención del futuro asegurado en todos aquellos concursos de acreedores cuyo pasivo es superior a los 15.000.000€: SI NO
La cifra de negocio anual del concursado ha sido de cien millones de euros o superior en cualquiera de los tres ejercicios anteriores a aquél en que sea declarado el concurso: SI NO
El importe de la masa pasiva declarada por el concursado es superior a 10.000.000€: SI NO
El número de acreedores manifestado por el concursado sea superior a 1.000: SI NO
El número de trabajadores del concursado es superior a cien o lo haya sido en alguno de los tres ejercicios anteriores a la declaración del concurso: SI NO
Suma Asegurada Deseada
Franquicia
Desea Franquicia: SI NO
Domiciliación bancaria *(para el caso de aceptación de presupuesto)
Entidad Oficina DC Nº Cuenta
¿Cómo nos conoció?
¿Podría indicar cómo nos ha conocido?:
Rellene la palabra que aparece en la imagen